Prima di parlare di riabilitazione respiratoria, argomento sempre più sulla bocca di tutti in questo periodo, facciamo un’introduzione sulla respirazione, una funzione primaria del nostro organismo. È costituita da una fase di inspirazione, dove l’aria viene immessa nel sistema respiratorio, e una di espirazione, nella quale viene espulsa.

È garantita dall’apparato respiratorio, formato da naso, bocca, faringe, laringe, trachea, bronchi, polmoni, alveoli. Il muscolo principale della respirazione è il diaframma, una cupola posta tra addome e torace. Ad ogni inspirazione, si immette nel torace circa mezzo litro di aria.

La frequenza respiratoria normale, ovvero il numero di atti respiratori al minuto, è di 12-16. Se, per qualche problema, la frequenza è aumentata, il respiro diventa superficiale e lo scambio gassoso diventa difficoltoso.

Le complicazioni polmonari e i problemi respiratori di ventilazione e ossigenazione possono avere diverse cause.

Possono derivare da patologie che causano insufficienza respiratoria, infezioni polmonari, oppure essere conseguenza di immobilizzazione prolungata, chirurgia cardiovascolare, toracica o addominale. Le complicanze a seguito di tali interventi possono essere infatti atelettasie (è il collasso di un polmone, parziale o totale, dovuto allo sgonfiamento degli alveoli a causa di una compressione, un’ostruzione o difficoltà respiratorie e di tosse), infezioni come tracheiti, bronchiti e polmoniti, versamento polmonare.

I problemi respiratori possono essere dovuti all’incapacità di una respirazione profonda, all’aumento delle secrezioni, alla diminuzione della compliance polmonare e al cambiamento del tono muscolare e del parenchima polmonare. Sono problemi importanti, correlati anche ad alto tasso di mortalità.

Ecco alcuni esempi di patologie respiratorie di cui si occupa la riabilitazione respiratoria:

La riabilitazione respiratoria può avere un ruolo fondamentale per prevenire o minimizzare le complicazioni polmonari. Fa parte di un trattamento multidisciplinare medico, educazionale, fisioterapico, nutrizionale e psicologico.

Le tecniche di riabilitazione respiratoria si suddividono in due categorie: la fisioterapia polmonare e l’allenamento respiratorio.

Infatti, la maggioranza degli studi sulla riabilitazione respiratoria segnalano l’importanza di affiancare alla fisioterapia polmonare una mobilizzazione precoce e un allenamento globale.

Gli obiettivi generali preposti dalla riabilitazione respiratoria sono:

La fisioterapia polmonare si basa sul concetto che alcune forze meccaniche applicate esternamente possano migliorare la mobilizzazione e l’espulsione delle secrezioni dall’apparato respiratorio. In tal modo, anche la funzione respiratoria, l’infiammazione e le infezioni polmonari migliorano rapidamente.

Infatti, la fisioterapia polmonare ha un buon funzionamento nelle patologie con accumulo di secrezioni e compromissione dell’espettorazione. Esempi di patologie con grande produzione di muco sono la fibrosi cistica, le bronchiectasie e le bronchiti croniche e croniche ostruttive.

La fisioterapia polmonare nella riabilitazione respiratoria ha gli obiettivi di:

Nei soggetti che respirano spontaneamente, le tecniche di espansione polmonare, tosse, vibrazione, percussione, drenaggio posturale, spirometria incentivata e l’applicazione di pressione espiratoria positiva danno degli effetti benefici in patologie respiratorie o in complicanze post-chirurgiche se attuate in combinazione. Meno se adottate come tecniche isolate.

La migliore sembra essere l’incentivazione della tosse. La ventilazione meccanica non invasiva, invece, dimostra una chiara evidenza di funzionamento.

Le tecniche sono attuate tramite l’aiuto di un fisioterapista affinché vengano eseguite correttamente e per valutare eventuali effetti collaterali come dolore e fastidi.

Nel paziente intubato, l’iper-insufflazione manuale e l’aspirazione delle secrezioni sono i metodi più efficaci per la prevenzione delle complicazioni respiratorie.

Le altre tecniche potrebbero essere utili per mobilizzare le secrezioni, ma nei soggetti intubati è difficile la scelta del dosaggio in quanto manca la risposta del paziente riguardo il dolore e la percezione.

Vediamo insieme quali sono queste tecniche.

Le tecniche di espansione polmonare toracica si basano su un’inspirazione profonda e lenta seguita da un’apnea di pochi secondi e da un’espirazione passiva, non forzata, a labbra socchiuse. L’inspirazione lunga e lenta favorisce l’espansione di più aree possibili, l’apnea permette la distribuzione di aria negli alveoli e l’espirazione a labbra socchiuse dà una leggera pressione positiva.

Hanno l’obiettivo di ri-espandere il tessuto polmonare e promuovere la mobilizzazione delle secrezioni e aumentare la capacità vitale polmonare, ovvero la massima quantità di aria mobilizzata durante un atto respiratorio massimale.

Vediamo nello specifico le principali tecniche:

Nell’espirazione normale, la pressione negli alveoli ha un certo valore, superiore alla pressione intra-pleurica, che permette loro di rimanere espansi e di non collassare. Se questa condizione viene meno, può essere utile l’applicazione di pressioni positive alle vie aeree. La pressione positiva espiratoria permette di aumentare la pressione negli alveoli, allungare i tempi di espirazione e quindi il tempo di permanenza dell’aria negli alveoli e favorisce la rimozione delle secrezioni.

L’allenamento respiratorio nella riabilitazione respiratoria ha gli obiettivi di:

Sia gli esercizi per la muscolatura respiratoria sia il training globale apportano benefici alla funzione respiratoria e i muscoli migliorano sia per quanto riguarda la forza che la resistenza.

Le modalità di fisioterapia in tal caso prevedono l’apprendimento della respirazione diaframmatica, a ritmo lento e a labbra socchiuse, e l’allenamento della muscolatura respiratoria, associati ad un training globale di tutto il corpo. La muscolatura respiratoria, infatti, può migliorare forza e resistenza non solo grazie all’allenamento specifico, ma anche con l’allenamento globale.

Gli esercizi per il diaframma nella riabilitazione respiratoria hanno l’obiettivo di rallentare la frequenza respiratoria e aumentare il volume corrente, la quantità di aria mobilizzata durante un atto respiratorio normale. Si consiglia di eseguirli per 30 minuti, più volte al giorno.

Da supino, con le mani sull’addome come feedback, inspirare attraverso il naso sollevando l’addome, espirare lentamente attraverso le labbra socchiuse.

L’esercizio può essere effettuato anche a ritmo molto lento, ma il respiro forzatamente rallentato e profondo risulta spesso più difficile da eseguire, probabilmente a causa della limitazione del flusso espiratorio verso la fine del respiro. Per provare la corretta esecuzione dell’esercizio, provare ad eseguire l’esercizio con le mani sul torace e verificarne la differenza rispetto alla respirazione diaframmatica attuata in precedenza.

Una volta appresa la tecnica base, si può aggiungere un piccolo peso sull’addome per aumentare la difficoltà di movimento del diaframma. Il movimento può anche essere contrastato dalla resistenza fornita dalle mani appoggiate sulla parte inferiore della gabbia toracica.

L’esercizio di respirazione diaframmatica può essere effettuato sul fianco, con una mano sull’addome, percependo l’espansione sul lato del corpo rivolto verso l’alto.

Successivamente, quando la mano non è più necessaria come feedback, il braccio può essere utilizzato nell’esercizio portandolo in alto in inspirazione ed in basso in espirazione.

Infine, l’esercizio di respirazione diaframmatica può essere effettuato durante il cammino o le normali attività della vita quotidiana.

Come tipologia di esercizio, risulta utile soprattutto per il miglioramento degli scambi gassosi a riposo, meno per uniformare la ventilazione. Ne beneficiano molto ad esempio i pazienti con enfisema.

In un soggetto sano, forza e resistenza di un muscolo derivano dalle sue caratteristiche biochimiche e strutturali.

In un soggetto patologico, vari meccanismi possono non far funzionare la risposta all’allenamento.

Un esempio può essere la malnutrizione, che causa un’atrofia del diaframma. Anche la fatica muscolare è una componente importante, che può derivare da un deficit di trasmissione neuromuscolare o un malfunzionamento dell’apparato contrattile. Lo stato metabolico di un muscolo può essere compromesso anche per problemi respiratori come ipossia, ipercapnia e acidosi.

L’allenamento può comunque essere effettuato anche in pazienti con problemi respiratori e dare benefici se adattato al caso, alle abilità residue del soggetto, eventualmente con un supporto di ossigeno durante l’attività motoria.

La buona riuscita dell’allenamento nella riabilitazione respiratoria è anche dovuta all’applicazione e alla motivazione del soggetto.

Un allenamento globale appropriato può aumentare forza e resistenza della muscolatura respiratoria, diminuendo il carico e lo sforzo. Il tipo di attività motoria adatta è quella che prevede uno sforzo muscolare moderato, ma costante e mantenuto nel tempo.

Possono essere indicati sport come camminata o tapis roulant, nuoto, bicicletta o cyclette e ginnastica a corpo libero, dapprima senza e poi con piccole resistenze. L’allenamento migliore è di mezz’ora al giorno, quando si è più allenati si può arrivare a 2-3 volte settimanali di esercizio di un’ora.

Il consiglio è quello di iniziare con 10-15 minuti di camminata possibilmente in leggera salita 1-4% e poi gradualmente allungare le camminate fino a 30 minuti al giorno in leggera salita. Naturalmente verrà difficile farlo in inverno e soprattutto trovare delle leggere salite costanti lunghe quanto basta per coprire il tempo di 10-30 minuti, ma esistono strumenti come il tapis roulant capaci di simulare queste situazioni.