ANATOMIA SPALLA

La spalla è un complesso articolare che prende vita grazie all’insieme di quattro ossa: la parte prossimale dell’omero, la scapola, la clavicola e lo sterno. Queste quattro ossa distinte concorrono a formare quattro articolazioni distinte che insieme formano tutto il complesso articolare della spalla. Le quattro articolazioni principali della spalla sono:

• la sterno-clavicolare, formata dallo sterno e dall’estremità mediale della clavicola;
• la acromion-claveare, formata dall’acromion della scapola e dall’estremità laterale della clavicola;
• la scapolo-toracica, formata dalla scapola che giace sulla gabbia toracica posteriormente;
• la gleno-omerale, formata dalla glena della scapola e dalla testa dell’omero.

Alcuni autori inseriscono una quinta articolazione all’interno del complesso della spalla: l’articolazione acromion-omerale. Questa articolazione non possiede superfici articolari vere e proprie ma può essere considerata anch’esso un piano di scorrimento anatomico. Esso mette in stretta relazione omero e acromion a formare il cosiddetto spazio sub-acromiale delimitato appunto da omero, acromion e dal legamento coraco-acromiale. All’interno di questo spazio sono presenti alcuni tessuti tra cui il tendine del muscolo sovraspinato, la borsa sub-acromiale, il capo lungo del bicipite e parte della capsula superiore. Lo spazio sub-aromiale nell’adulto ha un’ampiezza di circa 1 cm quando il braccio è lungo il corpo e tale ampiezza può variare a seconda del movimenti. L’ampiezza in questione se ridotta eccessivamente può alla lunga creare pressioni e stress eccessivi sui tessuti sfociando in sindromi dolorose come la periartrite scapolo omerale, la lesione della cuffia dei rotatori e la borsite. La borsa in particolare è spesso protagonista di quadri infiammatori. A questo livello inoltre è presente una seconda borsa tra il sovraspinato e il muscolo deltoide chiamata borsa sotto-deltoidea. Le borse sono estensioni della membrana sinoviale dell’articolazione che fungono da strutture in grado di diminuire gli attriti in alcuni punti cruciali soggetti a eccessiva frizione e potenzialmente più a rischio infiammazione. Se la borsa si infiamma può gonfiarsi ed evocare dolore in un quadro di borsite.

La cuffia dei rotatori è un complesso muscolare fondamentale nella biomeccanica e nella funzionalità di tutta la spalla. Spesso protagonista di insulti articolari, infortuni e tendinopatie, la cuffia dei rotatori è formata da quattro muscoli che per loro localizzazione letteralmente “abbracciano” la testa dell’omero, favorendone la stabilità e i movimenti “accessori” nella glena grazie alla propria contrazione. Questi muscoli sono:

• Il piccolo rotondo, extrarotatore della spalla.
• Il sottospinato (o infraspinato), anch’esso un potente extrarotatore della spalla.
• Il sovraspinato, importante abduttore della spalla e debole rotatore esterno con le sue fibre più posteriori.
• Il sottoscapolare, unico dei quattro muscoli ad avere la funzione di intraruotare la spalla.

I muscoli che muovono la spalla, intesa come articolazione gleno-omerale, sono:

• Il muscolo deltoide può essere suddiviso in tre porzioni distinte: deltoide anteriore, deltoide intermedio e deltoide posteriore. Questi tre fasci originano rispettivamente dalla clavicola, acromion e spina della scapola, e si uniscono per inserirsi a livello della tuberosità deltoidea dell’omero. Il deltoide nella sua totalità è il più potente abduttore di spalla. I suoi fasci anteriori flettono e intraruotano l’omero, i suoi fasci intermedi abducono l’omero, e i suoi fasci posteriori si occupano di estendere, addurre sul piano frontale, abdurre sul piano trasversale ed extraruotare l’omero.

• Il muscolo grande pettorale è caratterizzato da un ventre muscolare esteso a ventaglio, anch’esso diviso in più fasci: le fibre più alte sono dette “clavicolari”, mentre la porzione intermedia e inferiore è definita “sterno-costale”. Il gran pettorale è un potente intrarotatore e adduttore di spalla lungo il piano frontale e trasversale, flette con i suoi fasci più alti (clavicolari) ed estende dalla posizione di massima flessione con quelli più bassi (sterno-costali).

• I muscoli gran dorsale e grande rotondo hanno localizzazioni diverse ma funzioni comuni. Entrambi infatti determinano a livello della spalla movimenti di adduzione, estensione ed intrarotazione. Il gran dorsale è molto più voluminoso e potente del grande rotondo, che può essere visto come un “gran dorsale in miniatura”.

• Anche il bicipite brachiale influenza i movimenti della spalla. La sua origine a livello della scapola, infatti, lo rende un muscolo bi-articolare, che garantisce movimenti di flessione di spalla con entrambi i capi e di abduzione di spalla con il suo capo lungo (in particolare quando l’omero parte in extrarotazione).

• Il capo lungo del tricipite brachiale risulta l’unica porzione di questo muscolo ad avere un’influenza sulla spalla, determinando a livello di quest’ultima un’assistenza negli ultimi gradi del movimento di estensione e di adduzione.

I muscoli che muovono la scapola garantiscono sia i movimenti puri scapolari analizzati in precedenza, sia i movimenti della spalla in toto.

• Il muscolo trapezio è suddiviso in tre porzioni, fuse da un punto di vista anatomico ma distinte da quello funzionale: trapezio superiore, trapezio medio e trapezio inferiore. Il trapezio superiore, a livello scapolare, determina un movimento di elevazione e rotazione craniale. Il trapezio medio si occupa invece dei movimenti scapolari di retrazione e rotazione esterna, mentre il trapezio inferiore è attivato nei movimenti di depressione, tilt posteriore, rotazione craniale e rotazione esterna di scapola.

• Il muscolo elevatore della scapola si estende dall’angolo superiore della scapola fino alle prime quattro vertebre cervicali, e la sua funzione è di elevare e ruotare caudalmente la scapola.

• I muscoli romboidi (piccolo e grande) originano dalle vertebre cervico-toraciche e si inseriscono sul margine mediale della scapola, determinando su quest’ultima movimenti di elevazione, retrazione e rotazione caudale.

•   Il muscolo piccolo pettorale parte dal processo coracoideo della scapola e si inserisce sulla terza, quarta e quinta costa. La sua funzione è di generare depressione, rotazione caudale e tilt anteriore della scapola.

• Il muscolo gran dentato (o “dentato anteriore”) origina dalla prima alla nona costa e si inserisce lungo il margine mediale della scapola. Possiede più funzioni a livello scapolare: nella sua totalità è un protrattore e con le fibre più basse è un importante rotatore craniale. Inoltre, ruota esternamente e porta in tilt posteriore la scapola.

La spalla nel suo complesso è in grado di effettuare movimenti lungo tutti i piani attraverso i muscoli che la compongono. L’articolazione gleno-omerale in particolare, grazie alla sua morfologia, permette di portare il braccio sopra la testa, dietro la schiena e davanti al tronco in un’infinità di combinazioni che permettono innumerevoli attività di vita quotidiana. L’articolazione gleno-omerale è la protagonista in questione ma la sua funzionalità non può esprimersi al massimo del potenziale senza il determinante contributo delle altre articolazioni. Vediamo come tutto ciò diventa possibile.

L’articolazione gleno-omerale è in grado di compiere quattro coppie di movimenti lungo tre differenti piani.

• Il movimento di abduzione permette al braccio di allontanarsi lateralmente dal corpo e avviene lungo il piano frontale. Ha un’ampiezza di 180°. L’ escursione completa è garantita da movimenti omerali e scapolari. In particolare i movimenti omerali sono garantiti dal muscolo deltoide e dal sovraspinato che permettono all’omero di ruotare verso l’alto, e dalla cuffia dei rotatori che stabilizza e fa scivolare l’omero permettendo un’ottimale allineamento con la scapola. I movimenti scapolari, che sono favoriti dai movimenti della clavicola, permettono di portare il braccio sopra la testa. Nella fattispecie la scapola ruota verso l’alto e si eleva leggermente grazie all’azione del muscolo trapezio superiore e dentato anteriore. Nella fase finale del movimento l’escursione è completata da un movimento di estensione toracica che è limitato in caso di ipercifosi. In generale possiamo dire che l’abduzione è governata da un ritmo scapolo-omerale di 2:1 con la prima parte del movimento caratterizzata dal movimento omerale e la seconda parte del movimento caratterizzata da movimenti scapolari. Dei 180° totali possiamo dire che 120° sono determinati dall’omero e 60 dalla scapola e dalla clavicola assieme.

• Il movimento di adduzione permette al braccio di avvicinarsi al corpo e avviene lungo il piano frontale. Ha un’ampiezza di pochi gradi solo quando associata alla flessione o all’estensione (braccio davanti o dietro al corpo). Il movimento è garantito da numerosi e potenti muscoli tra i quali il gran dorsale, il gran pettorale e il grande rotondo.
  

• Adduzione e abduzione possono avvenire anche lungo il piano trasversale quando portiamo rispettivamente il braccio davanti e dietro al tronco mantenendolo sollevato all’altezza della spalla. Hanno un’ampiezza di 140° e 30°. Il movimento di adduzione orizzontale è garantito dal gran pettorale, mentre il movimento di abduzione orizzontale dal muscolo deltoide posteriore.

• Il movimento di flessione permette al braccio di sollevarsi davanti al corpo e avviene lungo il piano sagittale. Ha un’ampiezza di 180°. Il movimento è garantito muscoli come il deltoide anteriore, il gran pettorale con i suoi fasci più alti e il bicipite brachiale. Il movimento di estensione permette invece al braccio di sollevarsi dietro al corpo e avviene anch’esso lungo il piano sagittale. Ha un’ampiezza di 50°. Il movimento è garantito muscoli come il deltoide posteriore, il gran pettorale con i suoi fasci più bassi, il tricipite brachiale, il gran dorsale e il grande rotondo.

• Il movimento di rotazione esterna avviene lungo il piano trasversale e si valuta a gomito flesso a 90°. Prevede di portare l’avambraccio verso l’esterno partendo con il gomito lungo il fianco. Ha un’ampiezza di 80°. Il movimento è garantito da muscoli come il deltoide posteriore, il piccolo rotondo, il sovraspinato e il sottospinato. Il movimento di rotazione interna avviene lungo il piano trasversale e si valuta a gomito flesso a 90°. Prevede di portare l’avambraccio verso l’interno davanti alla pancia partendo con il gomito lungo il fianco. Ha un’ampiezza di 100° che per essere completata necessita di portare il braccio dietro alla schiena. Il movimento è garantito muscoli come il gran pettorale, il gran dorsale, il grande rotondo e il sottoscapolare.